Met behulp van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij Huisartsengroep Brielle. Dit geldt alleen voor inwoners van Brielle, Vierpolders, Tinte & Zwartewaal. Woont u in een andere plaats en wilt u zich toch graag inschrijven bij Huisartsengroep Brielle? Neem dan telefonisch contact met ons op.

LET OP: na het invullen van het aanmeldformulier via de website is uw inschrijving nog niet compleet.

Na het invullen van onderstaand aanmeldformulier, vragen wij het volgende van u:

• Een kopie van uw zorgverzekeringspas
• Een kopie van uw ID bewijs of paspoort
• Uw patiëntendossier op papier (indien digitaal niet mogelijk)

Wij vragen u dit zo spoedig mogelijk na uw aanmelding in te leveren bij de balie van Huisartsengroep Brielle. Pas als deze gegevens binnen zijn kunnen we uw aanmelding verwerken.

Afmelden bij vorige huisarts:
Uw vorige huisarts kan uw dossier digitaal naar ons doorsturen, maar doet dit alleen met toestemming van u. Het is daarom van belang dat u zelf aan uw vorige huisarts doorgeeft dat u een nieuwe huisarts heeft.