Inschrijven – Huisartsengroep Brielle – Brielle
Amer 21 3232 HA Brielle
Header afbeelding

Inschrijven

Met behulp van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij Huisartsengroep Brielle. Dit geldt alleen voor inwoners van Brielle, Vierpolders, Tinte & Zwartewaal. Woont u in een andere plaats en wilt u zich toch graag inschrijven bij Huisartsengroep Brielle? Neem dan telefonisch contact met ons op.

LET OP: na het invullen van het aanmeldformulier via de website is uw inschrijving nog niet compleet.

Na het invullen van onderstaand aanmeldformulier, vragen wij het volgende van u:

  • Een kopie van uw zorgverzekeringspas
  • Een kopie van uw ID bewijs of paspoort
  • Uw patiëntendossier op papier (indien digitaal niet mogelijk)

Wij vragen u dit zo spoedig mogelijk na uw aanmelding in te leveren bij de balie van Huisartsengroep Brielle. Pas als deze gegevens binnen zijn kunnen we uw aanmelding verwerken.

Afmelden bij vorige huisarts:
Uw vorige huisarts kan uw dossier digitaal naar ons doorsturen, maar doet dit alleen met toestemming van u. Het is daarom van belang dat u zelf aan uw vorige huisarts doorgeeft dat u een nieuwe huisarts heeft.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord