Inschrijven – Huisartsengroep Brielle – Brielle
Amer 21 3232 HA Brielle
Header afbeelding

Inschrijven

Met behulp van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij Huisartsengroep Brielle. Dit geldt alleen voor inwoners van Brielle, Vierpolders, Tinte & Zwartewaal. Woont u in een andere plaats en wilt u zich toch graag inschrijven bij Huisartsengroep Brielle? Neem dan telefonisch contact met ons op.

Na het invullen van onderstaand aanmeldformulier, vragen wij het volgende van u:

  • Een kopie van uw zorgverzekeringspas
  • Een kopie van uw ID bewijs of paspoort
  • Uw patiëntendossier op papier (indien digitaal niet mogelijk)

Wij vragen u dit zo spoedig mogelijk na uw aanmelding in te leveren bij de balie van Huisartsengroep Brielle. Tevens vragen wij u of u zichzelf wilt uitschrijven bij uw vorige huisarts; wij doen dit niet voor u. Pas als wij deze gegevens van u ontvangen, kunnen wij uw aanmelding verwerken.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord